Maigreur et dénutrition : causes, conséquences, prise en charge

Un IMC inférieur à 18,5 n''est pas anodin : c''est un facteur de risque qu''il ne faut pas négliger. Maigreur constitutionnelle, pathologie sous-jacente, dénutrition chez la personne âgée : voici les différentes situations et leur prise en charge.

Définitions

Maigreur

• IMC 16,5 – 18,4 chez l''adulte
• Peut être constitutionnelle (naturelle) ou pathologique
• Pas toujours associée à une dénutrition

Dénutrition

• État de carence nutritionnelle avéré
• Peut survenir avec un IMC encore normal
• Diagnostic basé sur multiples critères (IMC, perte de poids, albuminémie, MNA)

Critères HAS de dénutrition (2019)

Adulte (≤ 70 ans)

Dénutrition si l''un des critères suivants :

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois
• IMC < 18,5 kg/m²
• Sarcopénie confirmée (masse musculaire basse + force basse)
• Apports énergétiques < 70 % des besoins ≥ 1 semaine

Personne âgée (> 70 ans)

Seuils plus stricts :

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois
• IMC < 22 kg/m²
• Sarcopénie
• Albuminémie < 35 g/L
• MNA < 17/30

Causes de maigreur

1. Maigreur constitutionnelle

Génétique. La personne a toujours été maigre, sans pathologie. ~ 3 % de la population.

Caractéristiques :

• IMC stable dans le temps
• Appétit normal
• Bilan biologique normal
• Pas de symptôme associé

2. Causes médicales

Hyperthyroïdie

Excès d''hormones thyroïdiennes accélère le métabolisme. Perte de poids malgré bon appétit. Diagnostic : dosage TSH/T3/T4.

Diabète type 1 ou type 2 déséquilibré

L''absence d''insuline efficace empêche les cellules d''utiliser le glucose. Le corps puise dans les graisses et muscles. Soif et urines abondantes associées.

Maladies digestives

• Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique
• Maladie cœliaque (intolérance au gluten)
• Insuffisance pancréatique
• Parasitose intestinale
• Helicobacter pylori (gastrite chronique)

Cancer

La cachexie cancéreuse (perte de poids majeure) est fréquente, surtout dans les cancers digestifs et pulmonaires.

Infections chroniques

• Tuberculose
• VIH non traité
• Hépatites chroniques

Insuffisance rénale

L''urémie diminue l''appétit et provoque des nausées.

BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive)

L''effort respiratoire augmente le métabolisme. Perte de poids fréquente en fin de maladie.

Maladies neurologiques

• Maladie d''Alzheimer (oubli des repas, troubles déglutition)
• Parkinson
• SLA (sclérose latérale amyotrophique)

3. Causes psychiatriques

Anorexie mentale

Restriction alimentaire volontaire avec distorsion de l''image corporelle. Surtout les jeunes femmes. IMC pouvant descendre < 14.

Dépression majeure

Perte d''appétit fréquente. IMC bas non recherché par le patient.

Démence

Oubli des repas, perte d''autonomie alimentaire.

4. Causes sociales

• Précarité (insécurité alimentaire)
• Isolement (« syndrome de glissement » du sujet âgé)
• Personnes sans domicile

5. Médicaments

• Chimiothérapies (nausées)
• Méthamphétamines, cocaïne
• Certains antidépresseurs
• Médicaments thyroïdiens en excès

Conséquences de la maigreur/dénutrition

Sur le système immunitaire

• Diminution des lymphocytes
• Infections plus fréquentes
• Cicatrisation ralentie
• Réponse vaccinale réduite

Sur les muscles

• Sarcopénie (fonte musculaire)
• Diminution de la force
• Risque accru de chute
• Difficulté à se lever d''une chaise

Sur les os

• Ostéoporose
• Risque accru de fractures

Sur le cœur

• Atrophie myocardique en cas de dénutrition sévère
• Troubles du rythme
• Hypotension

Sur la peau

• Sécheresse cutanée
• Cheveux cassants
• Ongles fragiles
• Escarres (chez la personne immobilisée)

Sur la fonction cognitive

• Fatigue chronique
• Difficultés de concentration
• Irritabilité

Chez la femme

• Aménorrhée (arrêt des règles) à partir d''un IMC < 17-18
• Diminution de la fertilité

Prise en charge

1. Bilan diagnostic

Toute maigrir inhabituelle doit faire rechercher une cause :

• Examen clinique complet
• Bilan biologique : NFS, CRP, glycémie, TSH, ionogramme, albumine, ferritine, vitamine B12, folates, transaminases
• Selon orientation : imagerie, endoscopie, etc.

2. Traitement de la cause

Hyperthyroïdie → médicaments antithyroïdiens. Cancer → traitement oncologique. Etc.

3. Renutrition

Voie orale (préférée)

• Augmentation des apports caloriques
• Compléments nutritionnels oraux (CNO)
• Fractionnement (5-6 prises/jour)
• Aliments hyperprotéinés

Nutrition entérale

Par sonde naso-gastrique ou gastrostomie. Réservée à la dénutrition sévère ou aux troubles de la déglutition.

Nutrition parentérale

Par voie veineuse. En cas d''impossibilité digestive.

4. Suivi

• Pesée régulière
• Surveillance biologique (albumine, préalbumine)
• Ajustement des apports

L''anorexie mentale

Définition

Trouble psychiatrique caractérisé par :

• Restriction alimentaire volontaire
• Peur intense de grossir
• Distorsion de l''image corporelle
• IMC souvent < 17,5

Prévalence

• Femmes 15-25 ans : ~ 1-2 %
• Hommes : ~ 0,2-0,5 %
• 10 % de mortalité à long terme

Prise en charge

Multidisciplinaire :

• Médecin nutritionniste
• Psychiatre ou psychothérapeute
• Diététicien
• Parfois hospitalisation

La cachexie cancéreuse

Perte de poids majeure (> 10 %) associée au cancer, multifactorielle :

• Diminution des apports (douleurs, nausées, troubles digestifs)
• Augmentation des besoins (tumeur métaboliquement active)
• Cytokines inflammatoires (TNF-α, IL-1, IL-6)
• Résistance à l''insuline

Conséquences

Diminue la tolérance aux chimiothérapies, augmente la mortalité.

Le syndrome de glissement chez la personne âgée

Personnes âgées qui « se laissent glisser » : refus alimentaire, retrait social, baisse rapide du poids, état grabataire. Mortalité élevée si pris en charge tardivement.

Cas pratique

Madame R., 76 ans, vit seule :

• Taille 1,58 m, poids 49 kg (il y a 6 mois : 55 kg)
• IMC actuel : 19,6 (mais dénutrition selon critères HAS)
• Perte de poids : 11 % en 6 mois
• MNA : 14/30 (dénutrition)

Plan

1. Recherche cause (bilan complet)
2. Visites à domicile (aide à la préparation des repas)
3. CNO 2 fois/jour (1 000 kcal supplémentaires)
4. Réévaluation à 1 mois
5. Stimulation sociale

Prévention

• Pesée régulière chez la personne âgée
• Repas en société quand possible
• Variété alimentaire
• Apports protéiques suffisants
• Aide alimentaire si difficulté économique (épicerie solidaire, restos du cœur)

Synthèse

Maigreur et dénutrition :

1. IMC < 18,5 = maigreur (à explorer)
2. Dénutrition = diagnostic médical sur plusieurs critères
3. Causes nombreuses : médicales, psychiatriques, sociales
4. Particulièrement préoccupante chez la personne âgée
5. Prise en charge multidisciplinaire

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